治疗过程（十三）
人体******* 项 40.00 2 80.00 .2 16.00
丙型肝炎抗体测定 项 30.00 1 30.00
血清白蛋白测定 项 4.00 4 16.00
血浆搞凝血酶Ⅲ活性测定 项 42.00 1 42.00
ABO、RhD血型鉴定 次 65.00 1 65.00 .5 32.50
盐水介质交叉配血 次 1.00 1 1.00
异常红细胞形态检查 项 2.00 9 18.00
异常白细胞形态检查 项 2.00 9 18.00
血浆凝血酶原时间测定 项 15.00 1 15.00
活化部份凝血活酶时间测定 20.00 1 20.00
凝血时间测定 项 12.00 1 12.00
血清胆碱脂酶测定 项 5.00 4 20.00
钙测定 项 4.00 4 16.00
血清碳酸氢盐测定 项 4.00 4 16.00
镁测定 项 3.00 4 12.00
无机磷测定 项 4.00 4 16.00
葡萄糖测定 项 4.00 4 16.00
氯测定 项 4.00 4 16.00
钠测定 项 4.00 4 16.00
钾测定 项 4.00 4 16.00
小计： 1580.00 167.90
放射费：
多排螺旋CT平扫（中腹部）部位 253.00 1 253.00 .2 50.60
多排螺旋CT增强扫描（胸部）部位 345.00 1 345.00 .2 69.00
多排螺旋CT增强扫描（上腹部）部位 345.00 1 345.00 .2 69.00
多排螺旋CT平扫（胸部） 部位 253.00 1 253.00 .2 50.60
数字化摄影（DR） 曝光次数 60.00 1 60.00 .1 6.00
螺旋CT超层 层 10.00 80 800.00 .2 160.00
小计： 2056.00 405.20
治疗费：
一次性使用精密过滤器 支 8.70 38 330.60 .2 66.12
优韧宁 片 4.10 2 8.20
Intima密闭式留置针 支 16.00 1 16.00
CoIIeague输液泵管 根 21.00 1 21.00 .2 4.20
优韧宁 片 9.80 7 68.60
安普贴薄膜 片 16.00 1 16.00
夫明薄膜 片 7.00 1 7.00
肌肉注射（皮内注射） 次 0.60 28 16.80
肌肉注射 次 0.60 10 6.00
鼻吸氧管 根 9.70 1 9.70
医用干式胶片 张 17.00 1 17.00
44225一次性经
外周插管中心静脉导管 套 399.00 1 399.00
乙型肝炎核心抗体测定 项 8.00 1 8.00 .2 1.60
一次性使用真空采血蝶翼 0.80 11 8.80
静脉输液 次 6.00 5 30.00
微量泵或输液泵加收 小时 0.50 2 1.00 .2 0.20
小换药 次 5.00 8 40.00
搞肿瘤化学药物配置加收 组 5.00 6 30.00
深静脉穿剌置管术 次 40.00 1 40.00
一次性注射器（10ml） 副 0.70 11 7.70
一次性注射器（10ml） 副 0.70 28 19.60
一次性注射器（20ml） 副 1.00 2 2.00
一次性注射器（50ml） 副 2.20 45 99.00
静脉输液每瓶加收 瓶 1.00 110 110.00
一次性使用真空采血管 支 1.60 19 30.40
静脉输液 次 6.00 40 240.00
静脉注射（静脉采血） 次 1.60 11 17.60
DVB胶片 张 23.00 6 138.00
一次性使用真空采血管 支 1.50 3 4.50
小计： 1848.70 72.12
手术费：
局部浸润麻醉 次 17.00 1 17.00
小计： 17.00
输血费：
新鲜冰冻血浆 10ml 4.00 20 80.00 .4 32.00
储血费 100ml/0.5单位 3.00 34 102.00
单采血小板 治疗量 1400.00 2 2800.00 .4 1120.00
悬浮红细胞 单位 210.00 6 1260.00 .4 504.00
小计： 4242.00 1656.00
其他：
一次性巾单 7.40 5 37.00 37.00
住院诊查费 日 2.00 38 76.00
Ⅱ级护理 日 6.00 38 228.00
动静脉置管护理 次 5.00 30 150.00
中央空调降温取暖费 日 6.00 4 24.00 1 24.00
小计： 35350.53 7529.74
合计： 35350.53 7529.74
医疗费合计：35350.53元 不予报销费用：7529.74元（其中自付比例为100%和超支付上限的费用：2906.00）
统筹基金支付：24760.50元
个人账户支付：409.86元 现金支付：10180.17元
公安机关备案号：44040302000222
