治疗医院

南京市第二医院

治疗内容

住院医疗费用明细清单[三级]南京市第二医院

姓名：施松涛  性别：男  年龄：48   人员性质：在职  单位名称：省电一公司

入院时间：2010-07-01   入院科室：肿瘤一科（16病区）   病区：16

出院时间：2010-07-08   出院病种：恶性肿瘤放化疗   出院性质：死亡

本次住院为今年第4次住院                  入院账户余额：204.93元

西药费

         芬太尼透皮贴    2.5mg/贴     78.95     5      364.75

         注射用还原型谷酰甘肽  0.9g/支 29.30    12      351.60      .1       35.16

         盐酸氨溴索氯化钠注射液

（维可莱）100ml:0.03g:0.9g/瓶   瓶  16.70     6      100.20      .1       10.02

         葡萄糖注射液              袋   7.90     9       71.00    

         吗啡注射液1ml:10mg/支    支   3.24    12      38.88

         多烯磷脂酰胆碱注射液

5ml:232.5mg/支      支   25.50    12      306.00      .1       30.60

中成药费

         鸦胆子油乳注射液10ml/支   支    43.90    9     395.10     .2     79.02

床位费：

消毒费加收床          日     2.00    7      14.00

         特需病房床位费        日    100.00   7     700.00     35/0       455.00

         气垫床加收            日     5.00    7      35.00       .2         7.00

         陪护床                日     5.00    17     85.00       1         85.00

检查费：

         心电监测           小时      5.00  169     845.00        .1       84.50

小计：                                          338.00

治疗费

         一次性注射器（50ml）    付    2.20    6     13.20

         优韧宁                  片    9.80    3     29.40

         静脉输液每瓶加收        瓶    1.00    14    14.00

         安普照贴HP             片    28.70    2     57.40      .4      22.96

         一次性使用精密过滤器    支     8.70    6     52.20      .2      10.44

         一次性注射器（10ml）    副     0.70    12     8.40

小换药                   次     5.00     3     15.00

静脉输液                 次     6.00     6     36.00

肌肉注射                 次     0.60     12     7.20

其他：

Ⅰ级护理             日      10.00    7      70.00

住院诊查费           日       2.00    7      14.00

伙食费                       13.00    4      52.00                  52.00

小计：                                    4048.43                871.70
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医疗费合计：4048.43元  不予报销费用：871.70元

统筹支付：2827.29

个人账户支付：204.93元          现金支付：1016.21元